Behandeling van inflammatoire darmziekten met medicatie

De therapie voor de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa is bedoeld om de actieve ontsteking te onderdrukken en een opflakkering van de ziekte te voorkomen. Dat doet de arts in de eerste plaats via medicatie.  Welke medicatie wordt bepaald door het ziektebeeld, lokalisatie van de aantasting, ernst van de klachten en de eventuele aanwezigheid van verwikkelingen zoals abcessen of vernauwingen.

Het behandelingsschema volgt een zogenaamde 'step-upbenadering' waarbij meestal het ene medicijn na het andere, al dan niet in combinatie, wordt toegediend.

• Opstoot onderdrukken
• Nieuwe opflakkering voorkomen
• Als corticoïden of immunosuppressiva niet volstaan
• Supplementen en bijkomende medicatie
• Medicatiefiches voor IBD-patiënten

Opstoot onderdrukken

Corticoïden

Een matige tot ernstige opstoot van de ziekte (Crohn en colitis ulcerosa ) wordt behandeld met corticoïden (steroïden). Daarbij bestaat de keuze tussen de klassieke vorm (Medrol) of de meer lokaal werkende vorm (Entocort, Budenofak, Clipper). In die keuze speelt de situering van de ziekte een belangrijke rol.

• Bij een aantasting van het terminaal ileum (uiteinde van de dunne darm) wordt het best gekozen voor Entocort of Budenofalk omdat de pillen een omhulsel hebben dat daar vrijkomt en zijn inhoud vrijgeeft. Dat laat toe de cortisone (budesonide) rechtstreeks op de plaats van aantasting te brengen.
• Bij een aantasting in het linkerdeel van de dikke darm wordt gekozen voor Clipper dat daar werkzaam is.
• Bij meer uitgebreide aantasting of bij noodzaak aan een snelle, doeltreffende behandeling gaat de voorkeur naar Medrol, al dan niet via een baxter. Hier speelt dan de ernst van de aantasting een belangrijke rol. Door de bank genomen heeft Medrol meer bijwerkingen dan de andere cortisonevormen omdat die vooral lokaal werken en, indien passage naar de bloedcirculatie, snel door de lever worden afgebroken.

Nieuwe opflakkering voorkomen

Om ontstekingsvrij te blijven is evenwel ook een jarenlange onderhoudsbehandeling nodig. Daarbij neemt de patiënt ontstekingsremmers (bv. 5-ASA bij colitis ulcerosa) en immunomodulerende medicatie (bv. azathioprine of methotrexaat) die de kwaliteit van het immuunsysteem verbetert.  

Aminosalicylaten

De basisbehandeling voor colitis ulcerosa is het toedienen van aminosalicylaten (5-ASA preparaten: Pentasa, Colitofalk, Claversal, Mesalazine). Bij een opstoot van de ziekte wordt een dosering van 3-4g per dag aangeraden die in onderhoud mag afgebouwd worden tot 1,5- 2g per dag.

Hoewel er geen grote verschillen bestaan tussen de diverse preparaten toonde een studie uit 2011 (Leifeld et al) een lichte voorkeur voor de korrels bij lage aantasting van de dikke darm. Tevens blijkt dat een éénmalige inname van alle zakjes Pentasa beter is dan de dosis te spreiden over de dag. Dat kan te wijten zijn aan een betere therapietrouw.

De doeltreffendheid van de aminosalicylaten bij de ziekte van Crohn is minder goed bewezen.

Zetpillen en lavementen

Belangrijk is het gebruik van zetpillen en lavementen bij lage aantasting. Als enkel de endeldarm is aangetast, kunnen zetpillen wonderen doen. Bij iets hogere aantasting is een lavement te verkiezen. Deze toedieningsvorm laat toe om het actief medicijn in zijn volle dosis aan te bieden aan het meest of enige zieke deel van de darm.

Deze lokale vormen moeten 's avonds gebruikt worden net voor het slapengaan en worden ingebracht in linkerzijligging. Ze worden bij voorkeur zolang mogelijk gebruikt, al dan niet in combinatie met orale vormen (pillen of granules).

Immunosuppressiva

Vermits het niet opportuun is om langer dan 3 maanden corticoïden te geven wordt dan ook onmiddellijk gestart met immunosuppressiva, medicatie die de afweer onderdrukt. Meestal wordt gekozen voor Imuran of Azathioprine aan een dosis van 2-2,5 mg/kg/dag. Het is de bedoeling ondertussen de corticoïden af te bouwen om er uiteindelijk mee te stoppen en Imuran gedurende jaren door te geven. Voor patiënten die moeilijk Imuran verdragen is Puri-Nethol aan 1 mg/kg/dag een goed alternatief.

Deze krachtige medicijnen hebben mogelijke bijwerkingen die zorgvuldig moeten opgespoord worden. Zo is het van essentieel belang dat op regelmatige tijdstippen bloedonderzoeken gebeuren om na te gaan of de witte bloedcellen, rode bloedcellen en bloedplaatjes niet te laag worden. In dat geval moet de behandeling worden aangepast.

Een andere mogelijke bijwerking is het optreden van een alvleesklierontsteking of leverontsteking die, indien ernstig, het verder gebruik van deze middelen ongewenst maakt.

Een ander immunosuppressivum is Ledertrexaat: een goed alternatief voor Imuran bij mannen of vrouwen met de ziekte van Crohn zonder zwangerschapswens. Deze medicatie wordt eenmaal per week toegediend, in spuitvorm of als pillen. In tegenstelling tot alle andere medicijnen , is Ledertrexaat absoluut verboden tijdens een zwangerschap.

Meer zeldzaam is het gebruik van Neoral bij ernstige vorm van colitis ulcerosa. Deze behandeling wordt in het ziekenhuis tijdens een opname gestart met een toediening via een infuus en na 7 dagen thuis verder gezet onder de vorm van pillen. Globaal wordt ook deze behandeling maar 3 maanden aangehouden uit vrees voor bijwerkingen (vooral t.h.v. de nieren).

Als corticoïden of immunosuppressiva niet volstaan

Als de ziekte ondanks het toedienen van corticoïdenof immunosuppressiva niet onder controle geraakt of blijft, wordt een beroep gedaan op 'biologicals' of biologische geneesmiddelen: anti-TNF. Op dit moment zijn in Europa voor IBD neutraliserende antilichamen beschikbaar tegen tumor necrosis factor (TNF, een stof die vrijkomt bij ontsteking).

Voor de ziekte van Crohn is er keuze tussen twee preparaten: Remicade of Humira. De toediening van de beide preparaten is sterk verschillend. Remicade wordt via een infuus in het ziekenhuis toegediend, gewoonlijk om de 8 weken. Humira spuit de patiënt zelf om de 2 weken onderhuids in via een voorverpakte spuit of pen. Deze zeer efficiënte behandeling kan na verloop van tijd minder werkzaam worden. In dat geval moet de periode tussen twee toedieningen worden ingekort of kan een overschakeling van het ene product op het andere aangewezen zijn. Het is belangrijk om de toediening van de medicatie uit te stellen bij een infectie.

Voor de behandeling van colitis ulcerosa wordt momenteel enkel Remicade terugbetaald. Is er echter een klinische nood aan Humira dan komt de firma tussen.

Net zoals bij patiënten die immunosuppressiva nemen wordt patiënten die anti-TNF toegediend krijgen sterk aangeraden om zich te laten vaccineren tegen griep en pneumokokken.

Anti-adhesiemoleculen (Vedolizumab) beletten het binnendringen van witte bloedcellen vanuit de bloedbaan in de darmwand. De resultaten van de klinische studies rapporteren een goede remissie van de ziekte op lange termijn (1 jaar) bij 40 tot 45 % van de patiënten onder behandeling. Ook deze medicatie wordt via een infuus in het ziekenhuis toegediend.

Net zoals voor alle andere medicatie kan voor deze groep niet gesproken worden van een echte genezing maar wel van een volledige remissie met normalisatie van de darmwand bij ongeveer de helft van de behandelde patiënten. 

Supplementen en bijkomende medicatie

Naast medicatie die de ziekte behandelt, hebben patiënten met IBD ook vaak nood aan bijkomende supplementen zoals calcium (bij gebruik van corticoïden), foliumzuur (bij gebruik van Ledertrexaat , bij zwangerschapswens) en ijzer. Ijzer kan oraal worden ingenomen maar moet vaak ook via de aders toegediend worden. Ook antibiotica zijn frequent nodig tijdens het verloop van de ziekte (vooral bij fistuliserende vormen van de ziekte van Crohn).

Langdurige inname van medicatie blijft de hoeksteen van de behandeling van de inflammatoire darmziekten. Een goed gebruik van de beschikbare preparaten kan de ziekte in totale remissie brengen en houden.

Medicatiefiches voor IBD-patiënten

Meer info over de medicatie vind je in de folders van het IBD-centrum.