Een aorta-aneurysma behandelen we bij voorkeur met medicatie en een gezonde levensstijl. Een operatie is echter aangewezen als de echo of de CT-scan aantoont dat de aorta een doorsnede van 5,5 centimeter of meer heeft of als het aneurysma snel groeit.
Risico's
Een operatie aan de aorta is niet zonder risico's. De operatie kan gepaard gaan met bloedverlies, waardoor het hart en de nieren het tijdens de operatie zwaar te verduren krijgen. Daarom moeten we eerst afwegen of het risico op een ruptuur opweegt tegen het operatierisico.
Die beslissing is mee afhankelijk van de algemene toestand van de patiënt. Een slechte conditie en een hoge leeftijd verhogen immers het operatierisico. Daarom word je meestal doorverwezen naar de cardioloog voor een grondig nazicht.
Wie opereert?
Als wordt gekozen voor een operatie, zal de hartchirurg of de vaatchirurg die uitvoeren. Dat hangt af van de locatie van het aneurysma.
- De hartchirurg voert operaties uit aan de aorta ascendens en de aortaboog.
- Als het aneurysma zich in de aorta descendens bevindt, voert de vaatchirurg de ingreep uit.
- Doet het probleem zich voor op de grens of op verschillende plaatsen in de aorta, dan voeren de chirurgen de operatie samen uit.
Operatie van een aneurysma aan de aorta ascendens of aortaboog
De hartchirurg voert deze operatie uit. Om de aortaboog en de aorta ascendens te kunnen bereiken, moet de chirurg eerst het borstbeen openen. De ademhaling en bloedsomloop worden overgenomen door een hart-longmachine. De operatie is ingrijpend en vergt een relatief lang herstel.
Tijdens de ingreep wordt de verwijding van de aorta vervangen door een buis uit kunststof (vaak Dacron). Deze buis wordt tussen de niet-aangetaste delen van de aorta ingehecht.
Aortawortel
Soms is de aortawortel (de oorsprong van de aorta vanuit het hart, met de aortaklep) aangetast door het aneurysma.
Als de aortaklep onherstelbaar is aangetast, wordt hij samen met het aneurysma vervangen door een kunststofbuis met een mechanische of een biologische kunstklep. De keuze wordt individueel bepaald, afhankelijk van onder meer de leeftijd. Vanuit de aortawortel ontspringen ook de kransslagaders die de hartspier van zuurstofrijk bloed voorzien. Daarom worden ze tijdens de ingreep opnieuw ingehecht op de kunststofbuis.
Soms is de aortaklep niet (onherstelbaar) beschadigd. In dat geval wordt alleen de aortawortel vervangen door een kunststofbuis met inhechting van de eigen aortaklep. Ook de kransslagaders moeten dan in de kunststofbuis worden ingehecht.
Opstijgende aorta
Het opstijgende deel van de aorta (aorta ascendens) begint net boven de aortawortel en loopt tot aan het begin van de aortaboog. Bij een aneurysma wordt dit deel van de aorta vervangen door een buis uit kunststof.
Aortaboog
Bevindt het aneurysma zich in de aortaboog, dan wordt die vervangen. Soms moet alleen het onderste deel worden behandeld. Als ook het gebied rondom de oorsprong van de bloedvaten naar de hersenen en armen vervangen moet worden, moeten ze worden losgemaakt van de aorta en op de kunststofbuis worden ingehecht.
Bij behandelingen van de aortaboog moet het lichaam van de patiënt worden gekoeld tot 25°C om de weefsels te beschermen.
Operatie van een aneurysma aan de aorta descendens
Operatie met een buisprothese
Bij een aorta descendens aneurysma is het dalende deel van de aorta in de borstkas verbreed.
Vroeger was in dit geval slechts één soort ingreep mogelijk: een open operatie, om het verwijde deel van de aorta integraal te vervangen door een kunstvat (vaatprothese). Dat kunstvat is een rechte buisprothese, die via een snee in de borstholte wordt ingenaaid om het zieke stuk aorta te vervangen.
Die operatie is effectief maar vrij zwaar: de aorta wordt geklemd en een hart-longmachine zorgt tijdelijk voor de aanvoer van bloed naar belangrijke organen zoals de lever, de darmen, de nieren en de benen. Zo nodig kunnen de bloedvaten naar deze organen ingehecht worden op de buisprothese.
Omdat het hier vaak om een complexe aandoening gaat, kan de ingreep worden bemoeilijkt door complicaties zoals een hartinfarct, een longontsteking, nierfalen, een bloeding of een infectie.
Algemene verdoving is nodig en na de operatie moet de patiënt voor opname naar de afdeling Intensieve zorg. Daarna volgt een herstelperiode op de afdeling Thoracale en vasculaire heelkunde.
Operatie met endoprothese
Een alternatieve ingreep bestaat erin om via de liesslagader(s) een endoprothese aan de binnenkant van het aneurysma te plaatsen en zo de kans op een ruptuur te minimaliseren. Dit is de zogenoemde 'endovasculaire behandeling', vaak ook EVAR genoemd (EndoVasculaire Aneurysma Reparatie).
Een endoprothese (TEVAR) is een combinatie van een vaatprothese met stents (soort metalen veren). Die stents zorgen ervoor dat de vaatprothese tegen de bloedvaatwand wordt verankerd. Met behulp van röntgenapparatuur wordt eerst de plaats in de aorta bepaald waar de endoprothese moet komen. Dit is belangrijk om de endoprothese goed te kunnen verankeren in de gezonde aorta (boven en onder het aneurysma).
Het voordeel van die operatie is dat de borstkast niet geopend hoeft te worden. Daarnaast moet de aorta minder lang worden afgesloten, zodat een minder zware narcose al volstaat. Een EVAR is een beduidend lichtere ingreep, met een kortere ziekenhuisopname, uitstekende resultaten en minder kans op complicaties.
Helaas komen niet alle patiënten voor deze minder zware EVAR-behandeling in aanmerking. De endoprothese kan alleen worden gebruikt als de vorm en locatie van het aneurysma aan bepaalde voorwaarden voldoen. Om de prothese te kunnen verankeren, moet er bijvoorbeeld voldoende ruimte zitten tussen de aftakking van de nierslagaders en het begin van het aneurysma. Ook moet de toegangsweg breed genoeg zijn (bekkenslagaders).
In het UZ Gent worden diverse soorten endoprotheses gebruikt. De keuze wordt bepaald in functie van patiëntspecifieke eigenschappen.
Intussen zijn er ook endoprotheses met openingen (gefenestreerde endoprothese - FEVAR) of met zijarmpjes (branched endoprothese - BEVAR). De bloedvaten die uitmonden in het aangetaste stuk aorta kunnen met deze endoprotheses open worden gehouden. Ze worden via de lies tot in de bloedvaten gebracht die naar belangrijke organen zoals de lever, de darmen, de milt en de nieren gaan. Zo krijgen die organen genoeg bloed, terwijl er op de wand van het aneurysma geen druk meer staat.
Patiënten die voor zulke endoprotheses in aanmerking willen komen, moeten aan strikte voorwaarden voldoen, zowel medisch (de algemene gezondheidstoestand) als anatomisch (onder meer de doorsnede van de aorta, de toestand van de bloedvaten die als toegangswegen fungeren en de doorsnede van de nierslagaders).
Gecombineerde operatie
Ten slotte bestaat er ook een tussenoplossing: de hybride operatie. Een open operatie voor de overbrugging naar belangrijke slagader(s) wordt dan gecombineerd met het plaatsen van een endoprothese via de lies.
Hoeveel overbruggingen en welke types endoprothesen worden gebruikt hangt af van de individuele patiënt. Daarom wordt een CT-scan uitgevoerd. De ingreep gebeurt in de `hybride angiosuite´ van het UZ Gent.