Contactformulier Vrouwenkliniek

Uw gegevens

Voornaam

Achternaam

Geboortedatum

Straat en huisnummer

Postcode

Gemeente

Telefoon- of gsm-nummer

E-mailadres

U wil *

Een vraag stellen

Een afspraak maken

Een verbeterpunt melden

Vraag stellen

Geef een korte toelichting

Afspraak maken

Waar wil u een afspraak? *

Polikliniek UZ Gent (geconventioneerd)

Polikliniek UZ Gent (niet geconventioneerd)

Polikliniek Oosterzele (niet geconventioneerd)

Geen voorkeur

Met welke arts?

Geef uw behandelende of gewenste arts in (optioneel)

Reden van de afspraak

Opmerkingen

Verbeterpunt melden

Beschrijf uw bekommernis zo volledig mogelijk

Verwerking gegevens

Om aan uw vraag te voldoen en om u een goede dienstverlening te kunnen bieden, zullen we de gegevens die u hebt ingevuld verwerken. We respecteren daarbij uiteraard uw rechten. Lees meer over de verwerking en de bescherming van uw gegevens.

Vrouwenkliniek