We sturen onze brieven altijd naar je domicilieadres.Verhuis je? Dan hoef je dat niet aan ons te melden. Als je je aanmeldt met je eID in het UZ Gent, krijgen we automatisch je nieuwe adres.Gebruik dit formulier wel:om een nieuw telefoonnummer of e-mailadres door te gevenom je nieuwe huisarts door te gevenom je nieuwe adres door te geven als je niet in het Rijksregister staat (je bent geen Belg of je woont buiten België)Ben je huisarts? Gebruik dit formulier om je praktijkadres door te geven, als dat niet hetzelfde is als je domicilieadres. Mijn gegevens Jij bent * Patiënt of ouder van een minderjarige patiënt Wettelijke vertegenwoordiger van een wilsonbekwame patiënt Buitenlandse patiënt Huisarts Patiënt Voornaam Achternaam Rijksregisternummer Je wil * Je contactgegevens aanpassen De gegevens van je huisarts aanpassen Mijn contactgegevens Straat en huisnummer Postcode Gemeente Telefoonnummer E-mailadres Gegevens van mijn huisarts Voornaam Achternaam Straat en huisnummer Postcode Gemeente Land Telefoonnummer Mijn gegevens als wettelijke vertegenwoordiger Voornaam Achternaam Rijksregisternummer Telefoonnummer E-mailadres Relatie tot de patiënt * Partner Ouder Kind Bewindvoerder Andere Andere Voeg een document toe dat bevestigt dat je de wettelijke vertegenwoordiger bent, bv. het door jou en de patiënt ondertekende document Aanwijzing van een vertegenwoordiger. Document? Wijzigingen doorgeven Je wil * De contactgegevens van de patiënt aanpassen De gegevens van de huisarts aanpassen Gegevens van de patiënt Voornaam Achternaam Rijksregisternummer Straat en huisnummer Postcode Gemeente Telefoonnummer E-mailadres Huisarts van de patiënt Voornaam Achternaam Straat en huisnummer Postcode Gemeente Land Telefoonnummer Buitenlandse patiënt Voornaam Achternaam Geboortedatum Je wil * Je contactgegevens aanpassen De gegevens van je huisarts aanpassen Mijn contactgegevens Straat en huisnummer Postcode Gemeente Land Telefoonnummer E-mailadres Gegevens van mijn huisarts Voornaam Achternaam Straat en huisnummer Postcode Gemeente Land Telefoonnummer Huisarts Voornaam Achternaam Riziv-nummer Contactgegevens praktijk Straat en huisnummer Postcode Gemeente Land Telefoonnummer E-mailadres Verwerking gegevens Om aan je vraag te voldoen en om je een goede dienstverlening te kunnen bieden, zullen we de gegevens die je hebt ingevuld verwerken. We respecteren daarbij uiteraard jouw rechten. Lees meer over de verwerking en de bescherming van je gegevens. Laat dit veld leeg Contact Spoedgevallendienst Brandwondencentrum Afspraak maken of annuleren Medische diensten Leveranciersboekhouding Algemene diensten Vragen over jouw factuur? Administratieve wijzigingen Suggesties, klachten en complimenten Vragen over een stage? Andere vragen
